흉곽출구증후군(TOS) : 팔을 올리면 저리고 아파요

 

안녕하세요 궁금하닥입니다.

 

어깨 통증과 팔 저림이 있으면

보통 목디스크 부터 생각하시는데요,

이를 유발하는 다른 질환들도 많습니다.

 

오늘은 어깨 통증을 일으키는 질환 중

흉곽 상부 구조물에 의해

신경 (상완 신경총)과 혈관 (쇄골하 정맥, 쇄골하 동맥)이

압박되어 통증을 일으키는 질환인

흉곽출구증후군에 대해 알아보겠습니다.

 

 

1. 어깨~흉부의 구조

 

 

흉곽출구증후군을 이해하기 위해서는

우선, 어깨의 구조에 대한 이해가 필요합니다.

 

사각근의 근육 사이로 빠져나온 상완신경총은

1번 늑골과 쇄골 사이를 통과하여

소흉근의 아래쪽으로 주행하게 됩니다.

 

쇄골하 정맥과 쇄골하 동맥도

1번 늑골과 쇄골 사이를 통과하여

상완신경총과 유사한 경로로 아래쪽으로 주행합니다.

 

이러한 구조물을 흉곽 출구라고 하는데

사각근의 긴장이 심해지거나,

쇄골과 늑골 사이가 좁아지거나,

또는 소흉근의 긴장이 심해지면

상완신경총이나, 쇄골하 정맥 또는 동맥이 눌리게 되어

이로 인한 신경 압박 및 혈관 압박 증상이 발생할 수 있습니다.

 

 

관련 근육에 대한 추가적인 설명은

아래 링크를 참고해 주세요.

 

https://questiondoc.tistory.com/52

경부근육 - 4. 중사각근, 전사각근 : 팔저림, 흉곽출구증후군(TOS)

 

 

2.  흉곽출구증후군의 개요

 

흉곽출구 증후군은 흉곽 위쪽 구조물에 의하여

쇄골(빗장뼈) 아래의 혈관 및 팔신경얼기가 눌려서

양팔이 아프고 감각이 떨어지며 저리고,

팔과 손이 붓고 피부색에 변화가 나타나는 질환을 말합니다.

서양에서는 인구의 8%에까지 나타날 정도로

높은 빈도를 나타내지만 한국에서는 그 빈도가 확실하지 않으며

수술하는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있습니다.

 

흉곽출구 증후군은 눌리는 부분에 따라

증상 및 통증이 나타나는 부위가 달라질 수 있지만

거의 대부분은 상완 신경총의 압박에 의해

증상이 나타난다고 할 수 있습니다.

 

전 인구의 약 8~10%가 이 질환을 앓고 있을 만큼

매우 흔하며, 주로 20~50대에 많이 발생합니다.

​

여성과 남성의 발생 비율은 4: 1로

여성에서 많이 발병하는데

이는 유방에 의해 흉곽출구 부위가

당겨지기 때문인 것으로 생각되고 있습니다.

최근에는 스마트폰, 태블릿 PC, 노트북을

많이 사용하면서 발생 빈도가 더욱 높아지고 있습니다.

​

근전도 검사에서 양성이며,

방사선 검사 상에서 뚜렷한 신경 압박이 확인되면

진성 흉곽출구 증후군이라고 진단하게 되는데

 

이런 경우는 100만 명당 1명 정도로 매우 드물며,

검사상 이상이 없지만

주관적 증상이 나타나는 논쟁적 흉곽 출구 증후군은

1000명당 3명 정도로 매우 흔합니다.

 

 

3. 흉곽출구증후군의 원인

 

흉곽출구 증후군은 경부 늑골(경추 7번 뼈의 횡돌기가 길어져 있는 경우),

우발성 섬유밴드 등과 같은

선천적 요인에 의해서 발생하기도 하지만

대부분 외상 (쇄골 또는 늑골의 골절,

상완골의 탈구, 안전벨트에 의한 흉부 손상)이나

잘못된 자세에 의해서 발생합니다.

 

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1) 해부학적 원인

경늑골은 흉곽출구증후군의 드문 원인으로
우측에서 많이 발생하며 유년기에는 정상이거
나 생애를 통하여 계속 증상이 없이 지나갈 수 있습니다.
선천성 근섬유 이상은 80%의 

신경형흉곽출구증후군을 초래할 수있습니다

2) 외상 또는 누적 손상

상지의 반복적인 사용으로 인한 손상에 의해 
흉곽출구증후군이 나타날 수 있습니다. 
특히 머리 위로 과도하게 상지를 움직이는 

운동선수들이나 음악가에서 나타날 수 있습니다.
어깨의 외전 및 신전이나 목의 과신전 손상은 
흉곽출구증후군의 가장 흔한 원인이 되며 
교통사고 시 안전벨트에 의해 소흉근의 손상으로 
흉곽출구증후군을 초래할 수 있습니다.

3) 신경혈관 폐색

1번 늑골과 쇄골 사이의 늑쇄골 공간에서 
신경포착이 일어나서흉곽출구증후군의 원인이 됩니다.

 

 

[흉곽출구증후군의 분류]

 

1) 사각근 증후군

: 굽은 등 자세나 처진 어깨 등으로 인하여

사각근의 수축 및 긴장이 발생하여

상완 신경총과 쇄골하동맥의 압박이 나타납니다.

​

2) 늑쇄 증후군

: 쇄골과 1번 늑골 사이의 공간이 좁아지는 요인에 의해

상완 신경총과 쇄골하 동맥 및 정맥의 압박이 나타납니다.

​

3) 소흉근 증후군

: 상완 신경총과 쇄골하 동맥 및 정맥이

소흉근의 아래쪽으로 주행하므로

소흉근의 긴장이 발생하면 압박 증상이 나타납니다.

 

 

[흉곽출구증후군 유발 자세]

 

고개를 앞으로 숙인 상태에서

장시간 컴퓨터 작업을 하는 경우,

불편한 자세를 유지하면서 무거운 물건을 드는 경우,

무거운 가방을 장시간 메고 있는 경우,

작업을 위한 팔을 머리 위로 높이 들어야 하는 경우,

손을 머리 위로 올리고 자는 자세 등에 의해

흉곽출구 증후군이 잘 발생할 수 있습니다.

바이올린과 같은 현악기나 기타 연주자

그리고 역도, 투포환 또는 수영 선수에게서도 호발합니다.

 

 

4. 흉곽출구증후군의 임상양상

 

흉곽출구증후군을 분류하면
기본 유형들로서 혈관성과 신경성이 있습니다.
이중 혈관성은 동맥성과 정맥성 2가지로 나누어지고, 
신경성흉곽출구증후군은 진성 신경성과 

비신경성의 2가지 아형으로 구분됩니다.

 

1) 진성 신경성 흉곽출구증후군
 수부 근육의 약화 및 손의 마비가 특징적으로

통증과 함께 수부의 감각저하 및 운동이상이 주된 증상입니다.

다른 유형들 보다 신경학적, 전기생리적 이상이 

가장 두드러지게 나타납니다.

2) 비신경성흉곽출구증후군

 흉곽출구증후군에서 가장 흔한 형태이지만

가장 비특이적인 유형으로 논란이 많습니다.
주된 증상은 만성 통증과 저린감으로

이로 인해 환자들은 예민해지고 우울해져, 

수면장애(d/t 통증, 저린감)를 일으키게 됩니다.

 

 통증의 양상은 주로 국소화되지 않고 

경부에서 수부에 이르기까지 넓은 영역에 걸치며

후두부 두통, 안구 및 턱을 포함하는 안면부 통증, 

그리고 흉통까지 호소하는 경우도 있습니다. 

 

 환자들은 팔이 무겁고 피곤하며 약해진 느낌, 

일상생활에서 손을 쓸 때에 불편한 느낌을 받게 됩니다. 

신경성흉곽출구증후군과 달리 신경학적,

전기생리학적인 이상이 나타나지 않습니다.

3) 동맥성흉곽출구증후군

동맥성은 매우 드문 형태이나 

흉곽출구증후군을 통틀어 매우 심각한 유형입니다. 

 

주로 경부늑골에 의해 쇄골하동맥이 간헐적으로 

혹은 지속적으로 압박되어 나타나는데,
성별에 관계없이 주로 젊은 사람들에게서 나타나며
증상은 손과 손가락이 추위에 민감해지고, 

손가락의 마비 혹은 통증, 손가락 궤양 또는 

심한 사지의 허혈이 드물게 보이기도 합니다.

매우 드물게, 사지허혈이 있는 환자들은 

허혈성 뇌졸중이 나타나기도 합니다.

 

4) 정맥성흉곽출구증후군
명확한 원인은 알려지지 않았으나 
익숙치 않은 사지 운동시 갑자기 나타납니다. 
액와쇄골하정맥의 압박으로 인해 혈전이 발생하는데 
특징적으로 사지의 청색증, 부종, 
가슴 및 상지의 피하정맥들의 울혈이나타나며 
역도선수, 투수, 수영선수들과 같은 운동선수들에게서 
많이 발생하고 있습니다.

 

 

5. 흉곽출구증후군의 증상

 

신경과 혈관 증상이 모두 나타날 수 있지만 

주로 신경 압박 증상 (95%)만 나타나는 경우가 많아

대개 신경 압박 증상에 대한 치료를 시행하게 됩니다.

흉곽출구 증후군의 가장 주요한 증상은 

어깨와 팔 통증 그리고 손 저림입니다. 

상완신경총은 C5, C6, C7, C8, T1의 5개의 신경다발로

목에서부터 어깨, 날개뼈, 팔꿈치, 전완 그리고 손에 이르기까지

광범위한 통증이 나타날 수 있습니다.

증상은 밤이나 새벽에 악화되는 경우가 많습니다.

여성들의 경우 가슴의 통증이 나타나는 경우가 많은데

이로 인해 유방암이나 협심증으로 오진되는 경우도 있습니다.

혈관의 눌림이 발생하면 통증, 손의 부종, 냉증, 

그리고 이상감각이 나타날 수 있고 

아침에 일어나면 손이 뻣뻣해서 

주먹을 쥐기 힘든 경우가 발생할 수 있습니다. 

그리고 팔이 들어 올릴 때 팔이 무겁고 

약해진 듯한 느낌이 나타나며 

장시간 사용하면 쉽게 피로해집니다.

만약 청색증, 혈류 감소, 혈압의 변화 등이 

증상이 나타난다면 혈관 압박이 심한 상태이므로 

신속한 치료가 필요합니다. 

 

 팔을 위로 들어 올리면 신경과 혈관의

압박이 심해지기 때문에

흉곽출구 증후군의 증상이 악화될 수 있습니다.

 

 

6. 흉곽출구증후군의 감별진단

 

흉곽출구 증후군은 방사선적 검사로 진단하기 어려워
 Roos 검사 (EAST), Adson 검사, Wright 검사, 

늑골 쇄골 검사와 같은 이하학적 검사를 통해 진단합니다.

 

여러 부위가 동시에 아프기 때문에

근막통증 증후군, 디스크 등으로 오진된 경우도 많아

사각근의 통증이 심하거나,

1번 늑골과 쇄골 사이에 심한 압통이 있거나,

오구돌기와 소흉근의 통증이 나타나고 있으면

흉곽출구 증후군의 가능성을 고려해야 합니다.

​
다른 질환을 배제하기 위해서 X-ray, 근전도, 신경전도, 
CT, MRI, 혈관 조영술 등을 시행할 수 있습니다. 

 

** Adson’s maneuver

견관절을 30도 외전하여 최대로 신전 시킨 후 
머리를 환측으로 돌려 요골의 맥박을 촉지하는데, 
안정자세에서의 맥박과의 차이를 비교하는 방법입니다. 
자세를 취한 뒤 요골의 맥박이 감소하거나 
사라지는 경우 흉곽출구증후군의 가능성을 시사합니다.

 

** 과외전검사

어깨를 180도까지 과외전 시키고 팔꿈치를 굽혔을 때 

환측 맥박이 감소하거나 사라질 경우 

흉곽출구증후군을 의심할 수 있습니다.

 

** RooS 검사

어깨를 90도 외전, 외회전 시키고 

팔꿈치를 90도 굽힌 채 팔을 3분간 들고 있게 하면서

 손을 빠르게 폈다가 굽히도록 하는 검사입니다. 

손의 감각저하, 경련, 근력 약화 및 주먹을
쥐고 펴는 것을 반복적으로 수행하기 힘든 경우 

흉곽출구증후군을 시사합니다.

 

[감별해야하는 질환들]

 

감별해야 할 질환으로 경부 척추질환 중

추간판 탈출증, 퇴행성 경추질환 등이 있으며,

견갑부 질환 중 활액낭염, 근염, 건염, 회전근개 증후군,

말초신경 질환 중 수근관 증후군, 척골관 증후군,

상완신경총 손상 등이 있으며

혈관 질환으로는 혈전정맥염, 대동맥궁 증후군,

혈관염, 레이노드 증후군 등이 있습니다.

 

 

7. 흉곽출구증후군의 치료

 

일차적으로는 비수술적인 치료를 목표로 합니다.

약물치료로는 진통소염제, 항우울제,

항염증제, 수면유도제 등이 이용되며,

근이완제의 선택이 중요하고

GABA receptor agonist을 일차적으로 투여합니다.

 

주사요법으로는 통증 유발점 주사, 전사 각근차단술,

경막외 스테로이드 주사 등을 시행합니다.

 

한방에서 침치료나 추나치료를 통해

통증유발점 치료, 스트레칭,

이완, 숨쉬기, 근막수기 등을 통해

이를 통해 정상 움직임을 회복하고, 경추, 어깨, 목가슴 부위의

균형잡힌 자세로 돌아가는 것을 그 목표로 합니다.

 

흉곽출구를 넓히는 운동을 시도할 수 있으며,

양손을 이완된 상태에서 흉곽출구 쪽에서

잡아당기는 방법이 많이 사용됩니다.

물리치료로 이러한 시술을 받을 수 있으며

어깨를 누르는 조작이나

흉곽출구의 근육을 이완시키는 운동 치료법들이 있습니다.

보존적 치료 방법이 증상 완화에 큰 역할을 하며

약 80%가 호전된다고 합니다.

 

그러나, 3개월 이상의 보존적 치료에도 
증상이 호전되지 않는 경우, 
일상생활, 직장, 또는 수면에 장애가 지속되는 경우, 
진통제 복용에도 불구하고 통증이 감소하지 않은 경우
수술을 고려할 수 있습니다.

현재는 1늑골 절제술이 가장 좋은 방법입니다.

 

 

**생활 가이드

 

흉곽출구 증후군 환자는

손을 머리 위로 올리는 운동과

수면 시 양팔을 머리 위로 올리는 것을

피하는 것이 좋습니다.

체중감소도 도움이 되는 것으로 알려져 있고

무거운 물체를 가급적 들지 않는 것이 좋습니다.