퇴행성 관절염/관절증(2)

안녕하세요 궁금하닥(QuestionDoc)입니다.

 

퇴행성 관절염/관절증의 두번째 시간입니다.

이전 글이 궁금하신 분은 아래 링크 참고해주세요!

 

https://questiondoc.tistory.com/6

퇴행성 관절염/관절증

 

1. 퇴행성 관절염의 치료 개괄

 

(1) 치료 목표

OA의 치료 목적은 환자 자신이 질병의 성질을 이해하여 정신적인 안정을 갖고, 통증을 줄이고, 관절의 기능을 유지시키며, 변형을 방지하는 것입니다.

변형이 이미 발생한 경우에는 이를 수술적으로 교정하고 재활 치료를 시행하여 관절의 손상이 빨리 진행되는 것을 예방하고, 환자가 통증을 느끼지 않는 운동 범위를 증가시킴으로써 환자의 일상 생활에 도움을 주도록 합니다.

(2) 생활 습관 개선
나쁜 자세나 습관, 생활이나 직업, 운동 활동 등 과부하가 되는 습관을 교정합니다.  비만은 특히 무릎 관절 부위의 유병률과 밀접한 관계를 보이므로 체중 감량이 퇴행성 관절염 증상 개선에 도움이 될 수 있습니다. 지팡이 등의 보조 기구를 사용하여 관절에 가해지는 부하를 줄이도록 합니다.

(3) 약물 요법
퇴행성관절염을 예방하거나 치료할 수 있는 확실한 약물은 없습니다. 그러나 진통 및 항염 작용을 가진 약품들이 현재 사용되고 있습니다. 비스테로이드성 항염제(NSAIDS)가 대표적인 약제로 가장 많이 사용되고 있지만, 장기 투여의 가능성이 있으며 소화기계 및 혈액응고기전의 부작용이 있습니다.(A COX-2 inhibitor is a special type of NSAID that may cause fewer gastrointestinal side effect). 글루코사민, 황산 콘드로이친 등으로 이들은 소위 연골 성분의 생성을 자극한다는 이론적인 장점을 지니나 아직까지는 논란의 여지가 있습니다.

(4) 관절에 대한 국소 치료
적절한 휴식과 운동을 균형있게 시행하여 증상의 경감, 부목이나 보조기를 일정 기간 착용, 무릎의 퇴행성 관절염에 대하여 허벅다리 앞쪽 근육을 강화하는 운동이 동통 감소와 기능 향상에 도움이 되고, 목이나 엉덩이 관절의 경우 간헐적인 견인 요법이 도움이 될 수 있습니다. 심한 동통을 호소하는 관절에 스테로이드 제재를 관절 내에 주입하면 수 시간 또는 수 일 이내에 증세가 호전되나 일시적이고 자주 사용하면 습관성이 되기 쉬우며, 스테로이드 자체가 관절 연골의 변성을 촉진시키는 부작용이 있습니다다. 히알루론산은 관절의 윤활, 보호 작용으로 수개월간 효과적일 수 있다고 보고되어 초기 치료에 보조적으로 사용합니다.

2.  퇴행성 관절염의 수술적 치료

 

비수술적 치료 방법에도 불구하고 더 이상 증상의 호전이 없으며, 관절의 변화가 계속 진행하여 일상 생활에 지장이 극심한 경우에는 수술적 치료 방법을 실시하게 됩니다.

:관절경을 이용한 관절 내 유리체의 제거, 활막 절제술, 골극 제거술, 절골술, 관절 성형술 및 관절 고정술 등

 

(1) 관절경
관절경을 이용하여 관절 내부를 세척하고 유리체 및 활액막을 제거하여 증상을 완화시킬 수 있습니다. 최소한의 피부 절개로 수술이 가능하고 수술 전후 통증이 적으며 수술 후 회복에 필요한 기간이 비교적 짧아 특히 무릎 관절염 환자에게 흔히 시행됩니다. 그러나 질환의 완전한 치료를 얻기 어려우며 수술의 효과가 지속되는 기간도 환자마다 달라 예측하기 어려운 면이 있습니다.

(2) 절골술
절골술은 일반적으로 퇴행성 관절염이 중등도 이하이거나, 관절의 한 부분에만 발생한 경우 관절의 정렬을 바꾸어 줌으로써 하중이 가해지는 부분을 변경시킬 목적으로 시행됩니다.

(3) 소파관절 성형술, 다발성 천공술
연골 아래 골에 미세 출혈을 일으켜 관절 연골의 재형성을 촉진하는 방법으로 중기 이하의 관절염에서 시도됩니다.

(혈행을 개선시켜 진행을 막고자 하는 경우, 호전 없이 병이 계속 진행될 수 있음)

(4) 관절 성형술, 관절 고정술

: TKR, UKR, HTO, DFO
보다 심한 관절염에서 고려되는 방법으로, 인공 관절 치환술이 대표적이고 효과적인 방법입니다. 손목이나 발목 관절의 퇴행성 관절염에 대해서는 경우에 따라 관절 고정술이나 자가 조직을 이용한 관절 성형술이 고려되기도 합니다.

*마모와 파손, 감염, 해리, 불안정성 등의 합병증으로 인공관절은 수명이 있을 수 밖에 없고, 재치환술은 피할 수 없습니다. 인공관절 재치환술은 수술 술기도 어려울 뿐만 아니라 그 결과도 일차 치환술에 비하여 떨어지는 한계가 있습니다. 

**HTO, DFO는 오다리로 불리는 내반슬을 교정하는 수술입니다. HTO(high tibial osteotomy)는 근위 경골 절골술이라고 해서 tibia를 절단 후 각도를 맞춰 조정합니다. 내반슬을 교정시켜서 medial쪽으로 진행하는 OA를 막아주는 수술입니다. DFO(distal femoral osteotomy)는 원위 대퇴 절골술이라고 하고 femur를 절단해서 교정하는 수술

TKR은 관절 전체를 갈아주는 거고, UKR은 uni 그러니까 한쪽 일부만 갈아주는 겁니다. 주로 medial이죠. 무릎의 역학적 특성상 medial쪽에 더 체중이 실리는 특성때문에 medial쪽의 연골이 더 손상되게 됩니다

 

 

3. 양방 치료에 관한 논문 review

 

(1) 관절강 내 steroid

included adults with knee OA based on the ACR clinical classification criteria for OA

11 RCT included

 

It was not possible to pool the results because of the different predictors studied, variable outcome measures, different criteria for symptom change and missing data. 

suggest that the presence of effusion, withdrawal of fluid from the knee, severity of disease, absence of synovitis, injection delivery under US guidance

 

결론적으로, 염증기에 관절에 effusion 이 발생할 때 스테로이드는 염증을 조기종결하여 골관절염의 치료에 도움이 됩니다. 그러나 골관절염 = 항상 염증기 혹은 증상기는 아니기 때문에 관절염증이 심한지 보고 잘 선택해서 스테로이드를 적용할 것을 권고하고 있습니다.

 

(2) 히알루론산 주사

히알루론산 주사의 슬관절 OA 효과에 대해 총 76개 RCT를 분석하였습니다.

슬관절 OA에 히알루론산 시술 후 5~13주간 통증감소는 28~54%, 기능개선은 9~32%를 나타냈습니다. 히알루론산 주사는 NSAIDs와 비교해 비슷한 효과를 보였고, 관절내 corticosteroids 주사와 비교해 보다 장기적인 이점을 보였습니다. 부작용은 거의 보고되지 않았습니다.    

 

 

The Journal of Bone and Joint Surgery 저널(2015년 IF - 5.163)에서는 히알루론산 주사의 슬관절 OA 효과에 대한 체계적 고찰(systematic review).  

 

슬관절 OA 히알루론산 주사에 대한 RCT 가운데 이중맹검 및 가짜치료군을 설정한 연구는 충분히 맹검이 이루어지지 않은 연구에 비해 치료효과가 유의미하게 적었습니다. 또 이중맹검연구의 경우 통증, 기능, 뻣뻣함에서 효과가 minimal important difference(MID)의 절반 이하로 나타났습니다.  이에 저자는 부적절하게 맹검된 임상시험으로 슬관절 OA에 히알루론산 주사 효과에 편향(bias)이 있다고 지적하고 있습니다.

 

-> 두가지 논문인데, 위의 논문은 여러 RCT 분석 결과 히알루론산이 장기적 이점이 있다는 내용입니다. 반면, 아래 논문은 히알루론산의 효과에 대한 논문들이 눈가림 즉, 대조군을 완벽하게 설정한 경우 치료효과가 떨어지는 bias가 있다. 즉 히알루론산의 효과에 대해 과대평가된 면이 있다는 취지의 논문입니다.

 

(3) 글루코사민

Glucosamine and chondroitin sulfate alone or in combination did not reduce pain effectively in the overall group of patients with osteoarthritis of the knee. 

Exploratory analyses suggest that the combination of glucosamine and chondroitin sulfate may be effective in the subgroup of patients with moderate-to-severe knee pain(*Celecoxib: COX-2 선택적 비스테로이드 항염증제(NSAID))

 

(4) 인보사 사태

코오롱생명과학이 개발한 세계 최초 세포유전자 치료제지만 무릎 연골재생효과는 효과로 허가받지 못하고 통증 완화 효과로 허가받았었습니다. 주사 1회로 퇴행성 관절염의 통증을 2년 이상 완화해 준다고 알려져 있으며 1번 주사하는 데 드는 비용은 600~700만 원에 달했습니다.  2017년 식약처의 판매 허가를 받았지만, 무허가 세포가 들어 있다는 사실이 밝혀져 인보사의 품목허가가 취소되었습니다.

 

인보사의 주성분은 동종유래 연골세포 1액과 유전자삽입 동종유래 연골세포 2액으로 구성되어야 하지만 2액이 허가를 받은 연골세포가 아닌 신장세포인 것으로 확인되었습니다.  293유래 세포라고도 부르는 이 신장세포는 종양을 발생시키는 특성을 가지고 있는 것으로 알려져 있습니다.  식약처는 인보사의 주성분 중 하나가 허가 당시 연골세포가 아니라 신장세포인 것으로 확인됐고, 코오롱생명과학 측이 추가로 확인된 주요 사실을 숨겼으며 성분이 바뀐 경위와 이유에 대해 과학적인 근거를 제시하지 못했다며 2019년 5월 28일 인보사의 품목허가를 취소하고 코오롱생명과학을 형사고발했습니다. 

 

 

4. 한방치료에 관한 논문 review

 

(1) 침치료

unrelieved pain, reduced walking distance and night pain - 3가지 군을 충족시키는 환자들을 먼저 침치료를 받도록(보통 이런 환자들은 TKR을 고려)

114 patients were offered acupuncture, of whom 90 patients were assessed in the acupuncture clinics. 41 of these were still attending after 1 year and 31 (34%) after 2 years

Acupuncture is given at weekly intervals for 1 month, then reduced progressively to 6 weekly. 

 

This is the first evaluation of nurseled group (multibed) acupuncture clinics for patients with knee osteoarthritis to include a 2 year follow up.  It shows the practicability of offering a low-cost acupuncture service as an alternative to knee surgery and the service’s success in providing longterm symptom relief in about a third of patients.

저자는 TKR 대신 저비용인 침치료를 슬관절염 중증 환자군에 적용시켰을 때 효과가 있었다고 보고하고 있습니다.

 

(2) 약침치료

치료 혈위: 犢鼻(=外膝眼, ST35)가 12회로 가장 많이 선택되었고, 陽陵泉 (GB34) 11회, 內膝眼과 血海 (SP10) 10회 순으로 선택되었다. 그 외 梁丘 (ST34), 阿是穴, 足三里 (ST36), 陰陵泉 (SP9) 또한 5회 이상 선택되었습니다. 

 

메타 분석결과 약침 및 봉독 치료는 knee OA 치료에 있어 기존의 치료보다 슬관절 통증 감소, 기능 개선, 강직감 감소 등과 같이 임 상적으로 유의미한 결과를 나타내었습니다. 안전성 측면에서 20편중 6편의 논문에서 피부 가려움, 부 종, 발적, 피하출혈 등의 이상 반응이 보고되었습니다.

 

(3) 한약치료

경희대학교 한방병원에 최소 1일 이상 입원 하였던 만 19세 이상의 남녀를 대상으로 하였습니다. *진단명으로 한국표준질병사인분류 7차(KCD-7)에 따라 골관절염 질환(M13, M15, M17)으로 진단받은 경우

 

한약은 탕약과 제제약을 나누어 조사하였으며 양약은 기존 골관절염 환 자들에게 많이 쓰이는 진통제, NSAIDs계통 약물을 대상으로 하였습니다.

(한약의 양약과 병용시 안정성 여부에 대해 추적관찰)

 

혈액 검사 항목중 Total bilirubin, ALP, Protein, Albumin 수치 모두 입원시에 비해 유의한 차이가 없었고 두 군간 비교에서도 유의한 차이가 없었습니다. 간기능 관련 항목에서는 AST, ALT 항 목에서는 차이가 없었으나 퇴원시 GGT가 한약과 양약 병용투여한 군에서 한약 단독투여군에 비해 높은 양상을 보였으나(Table 3, Fig. 2), 입원시에 비해 유의한 차이가 없었고 한약 단독투여군에 비 해서도 유의한 차이가 없었습니다. 또한 한약-양약 병 용투여군에서 관찰된 GGT 상승을 유발한 환자는 모두 Acetaminophen 투여중인 환자였습니다. 신기능 관련 항목인 BUN, Creatinine은 모두 입원시에 비 해 유의한 차이가 없었고 두 군간 비교에서도 유 의한 차이가 없었습니다.

 

**사용된 한약 중 대강활탕은 비만세포 의 염증 시토카인의 분비를 억제하는 효능이 있어 통증조절에 효과를 나타내며 콜라겐 유도성 관절 염에서 TNF-α의 분비를 낮춤으로 인해 관절염에 도움을 줄 수 있다고 하는 보고가 있다.

 

 

5. 미국 ACR 가이드라인

 

2019년 미국 ACR(류마티스) 협회에서 발간한 가이드라인입니다.

붉은색은 추천하지 않는 것, 그중에서도 진한 붉은색은 강하게 추천하지 않는 것, 초록색은 추천하는 것입니다.

손, 무릎, 고관절 3부위로 나누어서 제시하고 있습니다.

 

1) STRONGLY(강하게) 추천하지 않는 것

손, 무릎, 고관절 모두 : 글루코사민, methotrexate, TNF inhibitor, bisphosphonate(골다공증 약물), hydroxychloroquine, 

무릎, 고관절 : PRP, 줄기세포주사, Chondroitin, TENS

 

2) 추천하지 않는 것

히알루론산, 마사지 치료, 기능성 신발, colchicine, fish oil, 비타민 D 등

 

 

3) 강하게 추천하는 것

운동, 체중감량, TaiChi(태극권), 지팡이

경구 NSAIDS, steroid inj

 

 

4) 추천하는 것

침치료, 인지적행동치료, 온찜질, 요가, acetaminophen, tramadol 등.

 

 

 

 내용을 살펴보면 우리나라에서 상당히 많은 환자들이 사용한 글루코사민이나 히알루론산, 줄기세포 주사에 대해 추천하지 않는다는 내용의 가이드라인입니다.

 추천하는 것은 NSAIDS(소염진통제)와 급성기 steroid의 사용, 침치료 등이 있습니다. 이보다 강하게 추천 되는 것은 운동, 체중감량과 같은 생활관리입니다.

 

 병원에 내원하시는 환자들을 보면 '무릎에 주사 맞았다'라고만 하시고 본인이 어떤 치료를 받았는지 조차 모르시는 경우가 꽤 많은데요, 이렇듯 병원에서 추천하는 치료가 반드시 효과가 있다고 보장하기 어렵기 때문에 잘 알아보시고 선택하셔서 치료를 받기를 바랍니다.

 

 

 

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6. 참고문헌

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